V každodenní psychiatrické praxi se setkáváme s duševně nemocnými pacienty, kteří si nejsou vědomi svého onemocnění. Tento příznak, anosognosie, patři mezi symptomy mnoha duševních chorob, nejvíce vyjádřen však bývá u onemocnění psychotických, jako jsou
ku příkladu paranoidní schizofrenie, akutní psychotická porucha, schizoafektivní porucha
a další.
Anosognosie je častou příčinou, proč tolik duševně nemocných lidí odmítá léčbu, nesouhlasí s hospitalizací či předčasně vysazuje doporučenou medikaci. Komunikace
s pacienty odmítajícími lékařskou péči je výzvou pro všechny zdravotníky i nezdravotnické pracovníky, kteří s duševně nemocnými pracují.
Anosognosie je častou příčinou, proč tolik duševně nemocných lidí odmítá léčbu, nesouhlasí s hospitalizací či předčasně vysazuje doporučenou medikaci.
Mezinárodně uznávaný klinický psycholog Dr. Xavier Amador na základě své osobní zkušenosti s bratrem trpícím paranoidní schizofrenií a své mnohaleté klinické zkušenosti
na akutních psychiatrických odděleních vyvinul komunikační metodu LEAP/4P (Listen – Empathize – Agree – Partner/Poslouchejte – Prožívejte s empatií – Pracujte na tom, na čem se shodnete – Pěstujte partnerství), která napomáhá komunikaci s pacienty postrádajícími náhled na své onemocnění.
Základem této komunikační techniky je několik psychoterapeutických směrů. Metoda LEAP vychází z Rogeriánské terapie (Carl Rogers, 1951, 1959), Kognitivně-behaviorální terapie (Aaron T. Beck, 1979) a Motivační terapie (Miller&Rollnick, 1991). Výsledkem je soubor strategií, které napomáhají budování vzájemné důvěry s pacientem, umožňují nalezení společných terapeutických cílů a pomáhají pacientovi posilovat motivaci k následné léčbě.
LEAP/4P je soubor strategií, které napomáhají budování vzájemné důvěry s pacientem, umožňují nalezení společných terapeutických cílů a pomáhají pacientovi posilovat motivaci k následné léčbě.
Všechny své poznatky včetně výzkumů podporujících účinnost komunikační metody LEAP/4P shrnuje Dr. Xavier Amador ve své knize Nic mi není! Pomoc nepotřebuju! (I am not sick, I don’t need help!). V tomto článku se pouze ve stručnosti podíváme na nejdůležitější body této techniky:
LISTEN (Poslouchejte)
Základem pro budování vzájemné důvěry je tzv. reflektivní (zrcadlové) naslouchání. Při reflektivním naslouchání bez hodnocení a posuzování opakujeme věty, které nám pacient sděluje. Do svých odpovědí nevkládáme vlastní názory a nesnažíme se pacientovi jeho vnímání vyvracet. Kromě reflektování pacientových slov se můžeme ujišťovat, zda jsme mu porozuměli správně, a doptávat se na další informace, které potřebujeme od pacienta získat.
Pacient: Pronásleduje mě policie. Nevím, co jsem jim udělal, ale odposlouchávají všechny mé telefonáty a v celém bytě mám nainstalované kamery, aby mohli pozorovat, kdy odcházím z domu.
Zdravotník: Policie vám nainstalovala kamery do bytu a odposlouchává
vaše telefonáty.
Pacient: Dělají to už dlouho, chodím kvůli tomu volat do telefonní budky. Pokaždé telefonuju z jiné, takže mě nemůžou vystopovat.
Zdravotník: Takže jestli tomu správně rozumím, voláte z telefonní budky, protože ve vašem mobilním telefonu je odposlouchávací zařízení?
Pacient: Už není. Vyhodil jsem mobil z okna, takže jsem to zařízení zničil.
Zdravotník: Co dalšího jste udělal, abyste jim v tom pronásledování zabránil?Mnohdy máme tendenci být v reflektování pacientových bludů opatrní, protože se bojíme, že bychom ho v jeho přesvědčeních ještě více utvrdili. Jindy se obáváme, že po nás pacient bude chtít něco, co nemůžeme splnit. V neposlední řadě se podvědomě vyhýbáme pacientovým otázkám typu: „Takže mi věříte?“ nebo „Takže souhlasíte, že nejsem nemocný?“
V případě, že takovou otázku od pacienta obdržíte, odložte ji na co nejpozdější okamžik, kdy bude vaše vzájemná důvěra dostatečně silná na to, aby pacient váš názor přijal a respektoval. Odklonit takovou otázku můžeme vícero způsoby:
Př. 1: Rád vám na tuto otázku odpovím, ale pokud s tím souhlasíte, chtěl bych se ještě chvíli věnovat tomu, o čem jsme před okamžikem mluvili, protože to vnímám jako velmi důležité téma. Můžeme se k vaší otázce vrátit později?
Př. 2: Řeknu vám, co si myslím, ale rád bych ještě chvíli poslouchal, protože se od vás dozvídám spoustu důležitých věcí, které jsem dosud nevěděl. Než vám odpovím, pověděl byste mi prosím ještě něco o…?
Jakmile cítíme, že je ten správný okamžik sdělit pacientovi svůj názor a začít s edukací
o jeho chorobě, volíme komunikační postup označovaný jako „3O“ (Omlouvám se – Omyl připouštím – Oba souhlasíme)
Zdravotník: Omlouvám se, jestli se vás to, co vám teď sdělím, nějakým způsobem dotkne nebo vás to zraní, i já se samozřejmě mohu mýlit, ale jistě se oba shodneme na tom, že se v tomhle zkrátka neshodneme. Věřím však, že stejně jako já respektuji váš názor, budete i vy respektovat ten můj. Ano, myslím si, že některé obavy, které popisujete, mohou být příznakem duševního onemocnění.
Formulujete-li svou odpověď dle výše uvedeného popisu, ačkoliv s ní pacient nebude
v daném okamžiku souhlasit nebo se jí bude dokonce bránit, dáte mu najevo, že jej respektujete, záleží vám na něm a berete ho jako sobě rovného partnera.
EMPATHIZE (Prožívejte s empatií)
Budování vzájemné důvěry můžeme posilovat, kromě reflektování pacientových slov, rovněž reflexí jeho emocí a pocitů. Vyjádříme-li empatii s tím, co pacient prožívá, dáváme mu najevo svou účast, zájem a porozumění.
Př.1: Když jste zažíval pocit, že vás policie sleduje, musel jste cítit velký strach a nejistotu.
Př.2: Říkám si, že jste asi hodně naštvaný, když vás přivezli do nemocnice proti vaší vůli.
Př.3: Chápu, že je to pro vás těžké, když si vaši rodiče myslí, že jste blázen.
Obzvláště důležité je vyjádření empatie s bludnými přesvědčeními pacienta, s jeho názorem, že není nemocný, s pochybnostmi o nabízené léčbě a přáním vyhnout se jí. Velkou podporu pacientovi vyjádříte, pokud „normalizujete“ jeho zkušenost a dáte mu najevo, že byste se na jeho místě s největší pravděpodobností cítili obdobně.
Př.: Rozumím tomu, že se vám nechce léky užívat. Pokud bych si myslel, že nejsem nemocný a žádnou pomoc nepotřebuji, taky bych léky pravděpodobně odmítal.
Mnoho zdravotníků jistě namítne, že tímto způsobem pacienta akorát utvrdí v jeho přesvědčení, že „léky jsou špatné“ a „užívat je nebude“, opak je však pravdou. Pokud poskytujeme pacientovi emoční podporu a vyjadřujeme své porozumění, posilujeme vzájemný vztah a pacientovu důvěru. Takový pacient bude následně otevřenější vyslechnout si náš názor, přijmout náš pohled a společně pracovat na tématech, na nichž se shodneme.
AGREE (Pracujte na tom, na čem se shodnete)
Aby pacient přijal navrhovanou léčbu, není nutně zapotřebí, aby přijal fakt, že je nemocný. Pro jeho adherenci k léčbě postačí nalezení témat, která pacienta trápí nebo tíží, a která samy o sobě mohou být společným terapeutickým cílem (např. nespavost, pocity strachu, hádky s rodiči kvůli odmítání medikace). A pamatujte, i pacient, který nemá žádný problém, si přeje, aby se do nemocnice už víckrát nevracel.
Během rozhovorů rozebírejte pouze ty problémy, které pacient sám vidí. Pomocí nenásilných otázek můžete pacientovi pomáhat v uvědomění problémů, které do této chvíle nepozoroval, nesnažte se však na ně poukazoval napřímo.
Zdravotník: Slyším, že říkáte, že žádné problémy nemáte. Zároveň si ale vzpomínám, že sanitku zavolala vaše žena. Myslíte si, že tedy ona pozorovala nějaké změny ve vašem chování nebo přemýšlení, které ji vedly k tomu, aby ji zavolala?
Pacient: To nevím... Tak asi ano, když jsem podle ní takový blázen,
že mě nechala odvézt.
Zdravotník: A kdyby tady teď byla vaše žena s námi a mohli jsme se jí zeptat, jakých změn si u vás všimla, co by nám odpověděla?
Pacient: Asi by řekla, že jsem se choval divně.Hledejte společně výhody a nevýhody léčby, podporujte pacienta v přemýšlení na tím, jaká pozitiva mu může léčba přinést. Výhody, které pacient vidí, pak často připomínejte, vracejte se k nim a zdůrazňujte je.
Pokud s pacientem v něčem nesouhlasíte, využívejte techniku „3O“ popsanou výše a shodujte se společně na tom, že v některých názorech se rozcházíte. Připomínejte však, že ani rozdílné názory nebrání tomu, abyste mohli společně hledat cesty k řešení jeho problémů.
PARTNER (Pěstujte partnerství)
Pro každého pacienta je důležité vědomí, že na jeho názoru záleží,
o pacientovy pohledy je za potřebí se aktivně zajímat a snažit se jim porozumět. Jen tak můžeme nalézt optimální způsob, jak pacientovi pomoci i přes absenci náhledu na jeho onemocnění.
Př.: Říkáte, že léky jsou zlo a že vám nedělají dobře. V čem konkrétně vám léky nevyhovují?
Svůj neopomenutelný význam má podpora pacientů v přebírání zodpovědnosti za své zdraví a spolupodílení se na léčebném postupu. Nezapomínejme, že je to právě pacient, který bude mít po odchodu z hospitalizace nebo ambulance svou léčbu plně ve vlastních rukách.
Př.: Jakmile odejdete domů, bude záležet zcela na vás, zda budete léky pravidelně užívat. Pokud se rozhodnete medikaci vysadit, je to samozřejmě vaše rozhodnutí a já mu nemohu nijak zabránit. Myslím si však, že pravidelné užívání léků by vám mohlo pomoci naplnit vaše přání, abyste se do nemocnice nemusela vracet.
Podobně jako každá komunikační technika i metoda LEAP/4P je efektivní jen do té míry, jak dovedně se jí naučíme používat. Při prvních pokusech o komunikaci podle výše zmíněných principů můžeme mít pocit, že narážíme na dříve naučené komunikační vzorce. Někteří si možná uvědomí, jak často máme tendenci pacienty edukovat a poučovat a jak obtížné je ku příkladu reflektivní naslouchání. Jako každou komunikační metodu i techniku LEAP/4P je však možné trénovat a postupem času objevit, jaká pozitiva přináší posilování vzájemné důvěry pro terapeutický vztah a účinnost navrhované léčby.
---
Pro více informací zaměřených na rozvoj komunikačních dovedností ve zdravotnictví sledujte blog MedicRise a nenechte si ujít žádný z nejnovějších příspěvků!