Jedním z největších medicínských „oříšků“, který představuje náročnou situaci jak pro pacienty samotné, tak pro jejich lékaře, je sdělování závažné diagnózy.
Komunikace o nepříznivých výsledcích vyšetření, nevyléčitelných onemocněních
a potenciálně smrtelných diagnózách tvoří „denní chléb“ mnoha lékařských oborů. Přesto však budí v lékařích představa sdělování závažné diagnózy pochopitelný strach a napětí.
Často nám totiž chybí potřebné komunikační dovednosti, které by nám, zdravotníkům, pomohly tuto obtížnou situaci zvládnout důstojně, konstruktivně a zároveň citlivě a empaticky. Postrádáme komunikační dovednosti, které by pacientům umožnily nejen nepříznivou informaci vyslechnout a plně jí porozumět, ale také vytvořily prostor pro otevřené prožití emocí, které se s vyslechnutím diagnózy pojí, a poskytly pacientům adekvátní podporu a pochopení.
Často nám chybí potřebné komunikační dovednosti, které by nám pomohly tuto obtížnou situaci zvládnout důstojně, konstruktivně a zároveň citlivě a empaticky.
Pro sdělování závažných zpráv byl vyvinut komunikační protokol SPIKES (Baile & Buckman, 2000), který zahrnuje několik bodů a strategií, které bychom měli mít jako lékaři na paměti při sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich rodinným příslušníkům.
Komunikační model SPIKES pro sdělování závažných zpráv:
S = SETTING UP the interview (Příprava SITUACE a zajištění SOUKROMÍ)
P = Assessing the Patients’s PERCEPTION (Zjištění pacientova POHLEDU na situaci)
I = Obtaining the Patient’s INVITATION (Zjištění INDIVIDUÁLNÍ potřeby rozsahu informací)
K = Giving KNOWLEDGE and information to the Patient (Sdělení KONKRÉTNÍ nepříznivé INFORMACE)
E = Addressing the Patients’s EMOTIONS with empathic responses (Reflexe EMOCÍ pacienta)
S = STRATEGY and SUMMARY (SHRNUTÍ řečeného a návrh dalšího postupu)
S = (SETTING UP the interview) = Příprava SITUACE a zajištění SOUKROMÍ
Před každým náročným rozhovorem je zásadní důkladná příprava. Tato příprava začíná nastudováním výsledků dosavadních vyšetření a znalostí přesných informací o zdravotním stavu pacienta, abychom byli připraveni zodpovědět jeho případné otázky.
Neméně důležitý je výběr vhodného prostředí pro sdělení závažné diagnózy, které umožňuje dostatečný klid a soukromí. Takovým prostorem může být uzavřená místnost nebo tichá kancelář, kde si můžete společně sednout, naopak chodba na oddělení, kudy neustále prochází velké množství lidí, je pro takovou konverzaci zcela nevhodná.
Důležité je vyhradit si na rozhovor zvláštní čas a stanovit si délku rozhovoru, s níž budete dopředu vy i pacient srozuměni. Vhodné je mít po ruce papírové kapesníky, nabídnout pacientovi a jeho rodině vodu, ztišit si mobilní telefon (a sdělit sestřičkám, jak dlouho nyní nebudete k dispozici :)).
P = (Assessing the Patients’s PERCEPTION) = Zjištění pacientova POHLEDU na situaci
Úvodem rozhovoru zjišťujeme, kolik informací pacient do této chvíle obdržel,
co již o své nemoci ví a co dalšího by se chtěl dozvědět. Zajímá nás, jakým způsobem pacient svůj zdravotní stav vnímá a nakolik se jeho informace blíží skutečnosti. Nezřídka se můžeme setkat ze strany pacienta s popřením jeho nemoci. V takovém případě bychom měli být při sdělování diagnózy zvláště obezřetní.
Při naslouchání věnujeme pozornost slovníku pacienta. Slova, která používá pro popis svého onemocnění, můžeme v pozdější části rozhovoru použít pro usnadnění vzájemného porozumění. Zvláště si všímáme toho, jaké nejistoty, obavy a očekávání pacient verbalizuje.
Pro zjištění pacientova pohledu na situaci můžeme využít následující otázky:
„Co všechno již víte o svém současném zdravotním stavu?“
„Jaké informace o vaší nemoci vám sdělili ostatní lékaři?“
„Jaké informace vám chybí k tomu, abyste věděl vše, co potřebujete?“
I = (Obtaining the Patient’s INVITATION) = INDIVIDUÁLNÍ potřeba rozsahu informací
Kontroverzní otázkou, týkající se sdělování závažné diagnózy, není ani tak otázka „zda informaci sdělovat“, jako spíše „jakým způsobem ji sdělovat a do jakých detailů“. Měl by to být právě pacient, který se svobodně rozhoduje, kolik podrobností o své diagnóze chce znát a za jakých okolností si přeje je obdržet. Ačkoliv je tento bod v komunikačním modelu SPIKES na třetím místě, je vhodné jej mít na paměti daleko dříve, než k samotnému sdělování nepříznivé zprávy dojde.
Následující otázky můžeme pacientovi položit kdykoliv předtím a připravit se tak
na potenciální rozhovor s předstihem.
„Někteří lidé jsou raději, když se informace o své diagnóze dozvídají sami, jiní u sebe chtějí mít někoho ze svých blízkých. Jak byste si to přál vy?“
„V případě, že by se vaše onemocnění ukázalo být vážnější, přál byste si znát podrobnosti
o vašem zdravotním stavu?“
K = (Giving KNOWLEDGE and information to the Patient) = Sdělení KONKRÉTNÍ nepříznivé INFORMACE
Od začátku rozhovoru je důležité mít na paměti, jaký je cíl vzájemné konverzace a jakou konkrétní informaci potřebujete pacientovi sdělit. Stavět můžete na informacích, které již pacient o svém onemocnění má, je vhodné používat „pacientův slovník“ a vyhnout se odborné terminologii.
Sdělení zahajujeme krátkým varováním: „Obávám se, že pro vás nemám dobré zprávy.“ nebo „Zdá se, že vaše onemocnění je vážnější, než se původně zdálo.“
Následně sdělíme pacientovi konkrétní nepříznivou informaci v jedné, maximálně dvou krátkých, stručných a jasných větách. „Zobrazovací vyšetření ukázalo, že máte v mozku zhoubný nádor.“ Poté sdělení přerušíme, necháme jej doznít a vyčkáme na pacientovu reakci. Čím jasněji a konkrétněji informaci vyjádříme, tím větší je pravděpodobnost, že jí pacient porozumí. Snažíme se zabránit nejasnostem a pocitu nejistoty, který vzniká v případě, že „chodíme okolo horké kaše“, nebo se vyjadřujeme nepřesně a nekonkrétně ve snaze zmírnit tíži dané informace.
Čím jasněji a konkrétněji informaci vyjádříme, tím větší je pravděpodobnost, že jí pacient porozumí.
Jakékoliv další informace opět předáváme po jasných a stručných částech, abychom poskytli pacientovi dostatek prostoru a času na jejich zpracování. Pamatujte, že mnoho informací je možno nechat na později, připomínejte si, jaké konkrétní sdělení je cílem tohoto rozhovoru, a u tohoto sdělení s pacientem zůstávejte.
Je užitečné, pokud se v průběhu této části rozhovoru ujistíte, zda pacient vašemu sdělení skutečně porozuměl. Při ujišťování se vždy používáme otevřené otázky, abychom zjistili ne pouze to, ZDA pacient porozuměl, ale také to, JAK porozuměl.
Toto ujištění můžeme provést následujícími způsoby:
„Jak rozumíte tomu, o čem jsme do této chvíle mluvili?“
„Mohl byste mi prosím zopakovat, o čem jsme prozatím mluvili, abych měl jistotu, že jsem se vyjádřil dostatečně jasně, abyste mi mohl porozumět?“
Pokud je pacient vyděšený, v šoku, naštvaný či nešťastný, má tendenci informace zapomenout, vytěsnit nebo je vůbec neslyšet. Nedělá to záměrně, tento fenomén je spojen
s prožíváním silných negativních emocí. Je proto přínosné, pokud nejdůležitější informace zopakujete, napíšete na papír, předáte informační brožuru či využijete jakoukoliv jinou pomůcku, ke které se může pacient po skončení rozhovoru vrátit.
E = (Addressing the Patients’s EMOTIONS with empathic responses) = Reflexe EMOCÍ pacienta
Reflektování emocí pacienta a empatická podpora jsou pro nás, zdravotníky, velkou výzvou při sdělování závažných zpráv. Pokud pacientovi sdělujeme nepříznivou diagnózu, měli bychom být připraveni na to, že v pacientovi zpráva vzbudí silnou emoční odpověď. Ta je velmi individuální a může se napříč pacienty značně odlišovat. Někteří lidé při obdržení takové zprávy reagují mlčením, jiní pláčou, další se zlobí, jiní informaci popírají, snaží se ji neslyšet. Ať už je však reakce pacienta jakákoliv, měli bychom být připraveni se jeho pocitům bezprostředně věnovat.
Při reflexi emocí si všímáme pacientových reakcí, řeči jeho těla, snažíme se jim porozumět a následně je pojmenovat. Autenticky popisujeme, jaké pocity a projevy jsme u pacienta zaznamenali. Můžeme také položit otázku, pokud si nejsme jistí, jaké emoce pacient v daném okamžiku prožívá.
„Vidím, že máte slzy v očích.“
„Přál bych si, abych měl pro vás lepší zprávy. Musí být hodně těžké dozvědět se takovou informaci.“
„Rozumím tomu, že jste z výsledků zklamaný/rozzlobený/smutný.“
„Vidím, že mlčíte. Mohu se vás zeptat, jak se právě teď cítíte a co vám běží hlavou?“
Nesnažíme se argumentovat, pocity vyvracet, nesnažíme se je potlačovat ani odklánět. Někdy je nejlepší „odpovědí“ chvíle ticha. Ne každá otázka, kterou pacient vznáší v okamžiku intenzivní emoční reakce, vyžaduje naši odpověď. Lépe je proto věnovat se reflektování emocí a „nechytat se“ pacientových slov. Na otázku: „To znamená, že umřu?“ může být v danou chvíli nejlepší odpovědí: „Vidím, že je to pro vás hodně těžké.“
Nesnažíme se argumentovat, pocity vyvracet, nesnažíme se je potlačovat ani odklánět.
Poskytnutí dostatečné podpory a reflektování pocitů pacienta by mělo představovat nejdůležitější cíl při sdělování závažné zprávy. Mnohdy se snažíme zahnat nepříjemné emoce tím, že argumentujeme nejnovějšími metodami léčby ve snaze vzbudit v pacientovi naději na uzdravení. Nezapomínejme však, že na informování pacienta o možnostech léčby bude dostatek prostoru v další části rozhovoru nebo při některém z příštích setkání.
S = (STRATEGY and SUMMARY) = SHRNUTÍ řečeného a návrh dalšího postupu
Předtím, než se posunete k poslední části rozhovoru, je vhodné ujistit se, zda je pacient připraven pokračovat v konverzaci, a získat jeho svolení posunout se dál.
„Chápu, že je pro vás těžké zpracovat takovou informaci, rád bych se vás proto zeptal, zda byste chtěl ještě dnes mluvit o možnostech léčby, nebo byste preferoval setkat se ještě jednou, až si trochu odpočinete?“
Pokud pacient souhlasí, v závěru rozhovoru jej informujeme o další postupu, necháváme pacientovi prostor pro rozhodnutí o preferované metodě léčby, případně se domlouváme na termínu dalšího setkání, kde stanovujeme konkrétní plán. Můžeme požádat pacienta, aby nám shrnul, o čem jsme v průběhu rozhovoru mluvili a na čem jsme se společně domluvili.
„Vím, že byl náš rozhovor hodně intenzivní a dozvěděl jste se mnoho informací. Mohl byste mi prosím zopakovat, co jste si zapamatoval, abych měl jistotu, že se mi podařilo předat vám vše důležité?“
Je užitečné, pokud se pacienta zeptáme, co by mu nyní pomohlo, a zda je něco, co bychom pro něj mohli udělat. Zajímáme se o to, co bude dělat, až z naší ordinace odejde, s kým bude tuto informaci sdílet, zda nepotřebuje někomu zavolat.
Je užitečné, pokud se pacienta zeptáme, co by mu nyní pomohlo, a zda je něco, co bychom pro něj mohli udělat.
Po vzájemném rozloučení nezapomeňme sami sobě dopřát pár chvil pro zastavení
a vydechnutí. Můžeme prozkoumat své vlastní pocity, zjistit, jak se cítíme, a zda bychom také nepotřebovali nějakou formu podpory od svých přátel či kolegů. Je důležité nechat v sobě daný rozhovor doznít, abychom jej myšlenkově i emocionálně opustili a mohli se věnovat dalším pacientům.
---
Pro více informací zaměřených na rozvoj komunikačních dovedností ve zdravotnictví sledujte blog MedicRise a nenechte si ujít žádný z nejnovějších příspěvků!